Фамилия:* Имя:* Отчество:* Адрес по регистрации:* Регион / район: Город / населенный пункт: Улица и дом: Квартира: Индекс:
Адрес по регистрации:*
Адрес фактического места жительства:
ФИО в родительном падеже (например: Иванова Ивана Ивановича) Фамилия* Имя* Отчество*
Выберите дополнительную профессиональную программу * ДПП в области международных автомобильных перевозок ДПП в области кадастровой деятельности ДПП в области экспортного контроля
Форма обучения: Выберите форму обучения * заочная очно-заочная очная
Согласен(-на) на применение электронного обучение, дистанционных образовательных технологий при реализации программы* Да Нет
Дата рождения (в формате ДД.ММ.ГГГГ)*
Гражданство*
Место работы (официальное наименование организации)*
Должность*
Место учебы (заполняется лицами, получающими образование) (официальное наименование образовательной организации) (лица, получающие образование пишут «студент», «аспирант» и т.д. с указанием направления подготовки или специальности, по которой обучаются, и получаемой квалификации «бакалавр», «специалист» и т.д.)
Образование (указываются уровень образования (среднее, высшее, среднее профессиональное)) Выберите уровень образования* среднее высшее среднее профессиональное
(официальное наименование образовательной организации, в которой проходили обучение)*
(специальность или направление подготовки, по которой проходили обучение, полученная квалификация)*
Контактные телефоны (в формате 9108790062) 1.* 2. Электронная почта:*
СНИЛС (ТОЛЬКО ЦИФРЫ, например, 05040688599)*